SAFRA KESESİ TAŞLARI NEDİR? NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Safra kesesi, karnın sağ üst bölgesinde karaciğerin hemen altında bulunan armut şeklindeki bir organdır. Bağırsaklara salgıladığı sarı -yeşil renkteki safra ile vücudun sindirim işlevlerine önemli katkıda bulunur. Kolesistolitiyazis, safra kesesinde taşların varlığını ifade eder. Safra kesesinde taş bulunması, semptomlara neden olmadıkça bir hastalık olarak kabul edilmez.
Safra kesesi taşları genel olarak aşağıdaki şekilde sınıflandırılır :
Kolesterol taşları – Kolesterol taşları genellikle, kolesterol ile aşırı doymuş safraya genetik veya çevresel yatkınlığı olan kişilerde oluşur.
Siyah pigment taşları – Siyah pigment taşları hemolizden kaynaklanır.
Kahverengi pigment taşları – Bir bakteriyel enfeksiyon veya safra sisteminin parazitik istilası ile ilişkilidir. Ayrıca safra kanallarında, önceki safra manipülasyonu ile ilişkili olarak sıklıkla bulunurlar. Kolesistektomiyi takiben ortak safra kanalı taşları olarak da ortaya çıkabilirler.
Safra taşı hastalığı prevalansı her iki cinste de yaşla artarak sırasıyla kadınlarda ve erkeklerde 50 ve 60 yaşından sonra bir platoya ulaşır. Safra kesesi taşı olan çoğu kişi asemptomatiktir. Bu tür bireylerde, safra kesesi taşları tesadüfen karın görüntülemede tespit edilir. Mevcut safra taşları semptomatik hale geldiğinde ilk başvuru biliyer koliktir. Biliyer kolik, sağ üst kadranda, epigastriyumda veya (daha az sıklıkla) substernal bölgede yer alan ve arkaya (özellikle sağ kürek kemiği) yayılabilen yoğun, donuk bir rahatsızlıktır. Ağrı genellikle terleme, mide bulantısı ve kusma ile ilişkilidir. Tipik olarak, yağlı bir yemek yemek, safra kesesi kasılması için ortak bir tetikleyicidir ve birçok hasta yemek sonrası ağrı bildirir. Bununla birlikte hastaların önemli bir kısmında ağrı gecedir. Komplike olmayan safra taşı hastalığına bağlı biliyer kolik hastaları genellikle kötü görünmezler ve ateş veya taşikardi yoktur. Laboratuvar test sonuçları (tam kan sayımı, aminotransferazlar, bilirubin, alkalin fosfataz, amilaz ve lipaz) normaldir. Bir hasta semptom geliştirdiğinde semptomların tekrarlaması muhtemeldir ve hasta komplikasyon gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Tipik olarak değerlendirme, safra kesesi taşlarını tespit etmek için en hassas yöntem olduğundan transabdominal ultrason ile başlar.
Safra kesesi taşı olan hastalarda bildirilen atipik semptomlar şunları içerir:
● Geğirme
● Yemeklerden sonra tokluk / erken tokluk
● Karında şişkinlik
● Epigastrik veya retrosternal yanma
● Mide bulantısı veya tek başına kusma
● Göğüs ağrısı

Biliyer kolik olmadan atipik semptomları olan hastalar, görüntülemede safra kesesi taşları gösterilse bile alternatif tanılar için değerlendirilmelidir.
Mikrolitiyazis (safra çamuru) kolik ağrı sebebi olabilir veya akut kolanjit ve akut pankreatit gibi komplikasyonlara yol açabilir.
Komplikasyonlar
Akut kolesistit, safra kesesi taşlarının en yaygın komplikasyonudur. Genellikle safra taşı hastalığıyla ilişkili olan safra kesesi iltihabı ile ilişkili sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz gözlenir. Bu hastaların yaklaşık %10 kadarında ölümcül sonuçlanabilen safra kesesi gangreni veya delinmesi meydana gelebilir.
Kronik kolesistit, histopatolojide görülen safra kesesinin kronik inflamatuar hücre infiltrasyonunu tanımlamak için kullanılan terimdir.
Koledokolitiazis, ortak safra kanalı içinde safra kesesi taşlarının varlığına işaret eder. Akut Kolanjit, safra tıkanıklığı durumunda enfeksiyonun bir sonucu olarak ateş, sarılık ve karın ağrısı ile karakterize klinik bir sendromdur.
Safra kesesi taşlarının safra yolundan geçişi, ya pankreas kanalından akışı engelleyerek ya da ampulla’yı tıkayarak safranın pankreas kanalına geri akmasına neden olarak akut pankreatiti tetikleyebilir.
Safra kesesi taşlarının diğer nadir komplikasyonları arasında safra kesesi kanseri, safra taşı ileus ve Mirizzi sendromudur.

KOMPLİKE OLMAYAN SAFRA KESESİ TAŞI HASTALIĞINDA TEDAVİ
Bir akut biliyer kolik atağı sırasında, tedavi ağrı kontrolüne odaklanır. Ağrı kontrolü genellikle nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla (NSAID’ler) sağlanabilir. Hastalara, kolesistektomiyi beklerken meydana gelebilecek sonraki ataklar için oral NSAID’ler reçete edilir.
Akut kolesistit tanısıyla medikal tedavi başlanan hastalarda tedaviye yanıt söz konusu ise hastalarda cerrahi 6 hafta sonrası için planlanaır. Ancak takip esnasında ilk 72 saat içinde de cerrahi bir alternatiftir. Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda acil cerrahi söz konusu olacaktır.
Cerrahi adayı olan tipik biliyer kolik ve görüntülemede safra kesesi taşları olan hastalar için, gelecekteki safra kolik ataklarını ve safra taşı hastalığının komplikasyonlarını önlemek için elektif kolesistektomi önerilir. Kolesistektomi tipik olarak laparoskopik olarak yapılır, ancak sağ üst kadran açık bir kesi ile de yapılabilir. Açık kolesistektomi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik kolesistektomi ameliyat sonrası ağrıyı azaltır ve hastanede kalış ve nekahat süresini ve işten uzak kalma süresini önemli ölçüde kısaltır ve birçok hasta tarafından kozmetik açıdan tercih edilir. Ek olarak, laparoskopik prosedür, çeşitli teknik veya hasta sorunları nedeniyle açık bir prosedüre dönüşü de gerektirebilir.
Kolesistektomi, safra kesesi kanseri riski yüksek olan hastalar için de endikedir.
Safra kesesi kanseri riski yüksek olan hastalar aşağıdakilerden birine sahip olanları içerir:
• Anormal pankreas kanal drenajı (pankreas kanalının ana safra kanalına aktığı)
• Safra kesesi adenomları
• Porselen safra kesesi
• Büyük safra taşları (özellikle 3 cm’den büyükse)
● Hemolitik bozukluklar – Orak hücre hastalığı ve kalıtsal sferositozlu hastalar

Asemptomatik safra kesesi taşları için profilaktik kolesistektomi, diabetes mellituslu hastalarda veya morbid obezite nedeniyle gastrik bypass ameliyatı geçiren hastalarda da düşünülebilir. Diabetes mellituslu hastalar, şiddetli gangrenöz kolesistit gelişimi açısından yüksek risk altında olabilir.
Kolesistektomilerin başlıca komplikasyonları arasında kanama, apse oluşumu, safra sızıntısı, safra yaralanması ve bağırsak yaralanması bulunur.

SAFRA KESESİ TAŞLARI İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

Artan yaş ve kadın cinsiyeti, safra kesesi taşları için önemli risk faktörleridir. Kadınlarda safra kesesi taşı sıklığı daha fazladır.
Genetiğin safra kesesi taşlarının gelişiminde önemli bir role sahip olduğunu göstermektedir
Gebelik, kolesterol safra kesesi taşlarının gelişimi için bir risk faktörüdür. Risk, gebeliklerin sıklığı ve sayısı ile artar.
Diabetes mellitus, artmış kolesterol safra taşı riski ile ilişkilidir.
Dislipidemi
Obezite, muhtemelen kolesterol sentezi ve sekresyonunun artmasına bağlı olarak, kolesterol safra kesesi taşlarının gelişimi için yerleşik bir risk faktörüdür. Obezite aynı zamanda semptomatik safra taşı riskinde artış ile ilişkilidir.
Birkaç ilaç, safra taşı oluşumunu teşvik edebilir.
Uzamış açlık / parenteral beslenme
Siroz pigment safra taşları için bir risk faktörüdür.
Crohn hastalığı / ileal rezeksiyon – Crohn hastalığı olan hastalarda safra kesesi taşı prevalansı artmıştır
Hiperbilirubinemi – Serum bilirubin seviyelerindeki yükselmeler, safra taşı gelişme riski ile ilişkilidir.
Hemolitik anemilerle ilişkili bozukluklar (örneğin, kalıtsal sferositoz, orak hücre hastalığı, talasemi ve eritrosit enzim eksiklikleri), bilirubinin safraya artan akışına bağlı olarak safra kesesi taşı riskinde bir artış ile ilişkilidir.

KORUYUCU FAKTÖRLER
Askorbik asit – C vitamini takviyesi, safra kesesi taşları üzerinde koruyucu bir etkiye sahip olabilir.
Çoklu ve tekli doymamış yağlar ve sert kabuklu yemişler – Tekli ve çoklu doymamış yağlar, kolesterol safra taşı oluşumunu inhibe eder ve safra taşı hastalığı riskini azaltabilir. Günlük fındık tüketimi, safra taşı hastalığı riskinin azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.
Kahve tüketimi, safra kesesi taşı geliştirme riskinde azalma ile ilişkilendirilmiştir.
Fiziksel aktivite, safra taşı oluşumu ve semptomatik kolelitiazis riskinde azalma ile ilişkilidir.
Hamilelikte safra taşları
Safra kesesi hareketliliğinin azalması ve safranın artmış kolesterol satürasyonu nedeniyle hamilelik sırasında safra taşları daha yaygındır. Artan üreme hormonu seviyeleri, safra sisteminde safra taşı oluşumunu destekleyen çeşitli fizyolojik değişiklikleri tetikler.Hamilelik sırasında safra taşı hastalığı, artmış erken doğum riski, maternal morbidite ve yeniden yatış ve neonatal morbidite ile ilişkilendirilmiştir.
Hamilelik sırasında biliyer kolik için kolesistektomi önerme kararı klinik senaryo, gebelik yaşı ve diğer faktörlere dayanmaktadır.

● İlk biliyer kolik atağı olan hamile hastalar için, başlangıçta destekleyici tedavi önerilir. Hastanın şikayetleri yakın takip edilir.

Akut Kolesistit ve sepsis, şüpheli kangren veya perforasyon belirtileri ve ayrıca antibiyotik tedavisi sırasında tedaviye yanıt alınamayan hastalar için cerrahi tedavi gereklidir. Acil cerrahi için bu tür endikasyonların yokluğunda, akut kolesistit için en uygun tedavi gebelik yaşına bağlıdır.
● İkinci trimesterdeki kadınlar için ilk hastaneye yatışları sırasında kolesistektomi önerilebilir.
● Üçüncü trimesterdeki kadınlar için, kolesistektominin doğum sonrası döneme kadar geciktirilmesine izin vermek için, mümkün olduğunca medikal tedavi önerilir. Üçüncü trimesterde kolesistektomi teknik olarak zor olabilir ve erken doğum için artmış bir durumla ilişkilendirilmiştir. Medikal tedaviye yanıt veriren hastalarda, annenin doğumdan sonra iyileşmesi, bebekle bağ kurması ve gücünü yeniden kazanması için genellikle doğumdan sonra altı hafta bekleriz. Medikal tedaviye rağmen semptomlar devam eder veya komplikasyon gelişirse gebelik yaşına uygun bir yaklaşımla (açık veya laparoskopik) kolesistektomi yapılır. Ameliyat için yüksek riskli olduğu düşünülen kadınlar için, kolesistektominin alternatifleri arasında perkütan veya açık safra kesesi dekompresyonu yer alır.













© Doç.Dr.Osman Civil. Tüm Hakları Saklıdır.